فقر سلامت یا سلامت فقرزا

براساس بررسی های سازمان بهداشت جهانی، «اگر مجموع پرداخت های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از 40 درصد از ظرفیت پرداخت خانوار باشد، مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است». هزینه های درمانی، بخشی از مخارج خانوار محسوب می شود که در شرایطی می تواند منجر به مشکلات اقتصادی خانوادگی و حتی ایجاد وضعیت سخت مالی شود؛ هزینه هایی که در ادبیات سلامت از آن با عنوان هزینه های فقرزای سلامت یاد می شود. برای اینکه بدانیم کشوری پوشش همگانی سلامت دارد یا خیر، باید سه شاخص اصلی را بسنجیم. اولین شاخص، میزان پرداخت مستقیم از جیب مردم برای هزینه های سلامت است. دومین شاخص، هزینه های فقرزای سلامت است. سومین شاخص نیز هزینه های فاجعه بار یا کمرشکن سلامت است.

به طور میانگین در جهان، 16 درصد هزینه های بخش سلامت به شکل پرداخت مستقیم از جیب بیمار است، اما این میزان در ایران بسیار بیشتر است. طبق گزارش مرکز پژوهش های مجلس، مواجهه خانواده ها با مخارج کمرشکن سلامت بر اساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از 37.2 درصد در سال 1395 با طی یک روند نوسانی به 42.2 درصد در سال 1400 افزایش یافته است. اگر به آمار مرکز آمار هم بپردازیم، سهم بهداشت و درمان از سبد هزینه خانوار شهری در سال 1401 حدود 9.1 درصد است که بعد از هزینه های بخش مسکن و سوخت، هزینه های خوراکی و دخانی در رتبه سوم قرار دارد.

در حال حاضر حدود 80 درصد خدمات سرپایی سلامت در بخش خصوصی انجام می شود و واقعیت این است که یک بیمار در حال حاضر باید بیش از 75 درصد پول خدمات سرپایی را مستقیم از جیب پرداخت کند. در بخش دولتی است که بیمار سهم کمتری یعنی حدود 30 درصد را از جیب پرداخت می کند.

در هزینه های بستری حدود 20 درصد از سهم پرداختی بیماران در بخش خصوصی انجام می شود که اگر عمل جراحی نیاز به تجهیزات ویژه ای داشته باشد، مثل عمل های جراحی لاپاراسکوپی یا پروتز های ارتوپدی بیمار مجبور است مبالغ مستقیم بالایی را پرداخت کند که بخش هزینه های خاکستری درمان گفته می شود و در هیچ کدام از محاسبات بخش های متولی سلامت دیده و محاسبه نمی شود.

از جمله دلایل افزایش هزینه های سلامت می توان به افزایش امید به زندگی و افزایش جمعیت، سالمندی، افزایش بیماری های مزمن، بروز بیماری های نوپدید، توسعه تجهیزات و پیشرفت روش های گران قیمت پزشکی، پیچیدگی خدمات سلامت، افزایش تعرفه های خدمات سلامت، روش های متغیر پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت و افزایش تقاضای مردم برای خدمات سلامت با کیفیت اشاره کرد.

عوامل موثر در ایجاد هزینه کمرشکن سلامت، شامل بیمه های پایه و بیمه تکمیلی، زندگی در مناطق روستایی، سطح تحصیلات، وضعیت شغلی، عضو خانواده بالای 65 سال یا کمتر از 12 سال، ابتلای عضوی از خانواده به بیماری های مزمن یا معلول است؛ بنابراین داشتن بیمه پایه و تکمیلی اهمیت دارد، ولی اگر بیمه پایه شرایط استاندارد را داشته باشد، نیاز کمتری به بیمه تکمیلی وجود دارد. یکی از مشکلات بیمه در کشور ما این است که بیمه های پایه عمق کافی ندارند. با ضعیف بودن بیمه های پایه، برای کاهش عوامل هزینه های کمرشکن، نیازمند بیمه های تکمیلی هستیم.

مدل تامین مالی در نظام سلامت ایران، تابع الگوی تامین مالی چندگانه است. این الگو شامل بودجه عمومی، بیمه های اجتماعی، خصوصی و تکمیلی و همچنین پرداخت مستقیم از جیب بیمار است. بخش مهمی از هزینه های سلامت در ایران، به صورت پرداخت مستقیم از جیب از طرف خانواده و در هنگام دریافت خدمات درمانی انجام می شود. نظام تامین مالی سلامت فقط وظیفه تامین منابع مالی را ندارد، بلکه باید علاوه بر تامین منابع مالی لازم، دسترسی به خدمات سلامت را هم افزایش بدهد، همچنین هزینه ها را کنترل کرده و کارایی نظام سلامت را ارتقا بدهد. سازمان جهانی بهداشت می گوید که 20 تا 40 درصد منابع سلامت در حال تلف شدن است.

دولت ها وظیفه دارند با در نظر گرفتن تمهیدات حمایتی مناسب و پیش بینی های لازم، بخشی از پرداختی جامعه از جیب برای هزینه های سلامت را کاهش بدهند. نکته مهم درباره هزینه های سلامت این است که صرف بخش زیادی از منابع خانوار برای دریافت خدمات سلامت، می تواند سطح استاندارد زندگی را برای کوتاه مدت یا بلندمدت در خانواده ها با مشکل مواجه کند. به طور مثال، خانواده باید در کوتاه مدت از صرف هزینه های جاری برای دیگر کالاها و خدمات چشم پوشی کرده و در بلندمدت نیز عواقبی مانند اتمام پس انداز، فروش دارایی ها و انباشت بدهی را تحمل کند.

سهم هزینه های سلامت از تولید ناخالص داخلی در جهان حدود 10.9 درصد است که این میزان در ایران 5.3 درصد است. وضعیت ایران در این زمینه، نصف میانگین جهانی است و در واقع باید سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند. در ایران، سهم هزینه های سلامت دولت از بودجه عمومی 22.1 درصد است. این در حالی است که حدود 80 درصد عوامل موثر بر سلامت در خارج از حوزه سلامت اتفاق می افتد.

بحران های اقتصادی و محدودیت بودجه، بی ثباتی مالی نظام سلامت، نبود تعهد به اجرای قوانین و سیاست ها، تحریم سیاسی، پایین بودن تولید ناخالص داخلی، کاهش سهم بخش دولتی از هزینه های کلی سلامت، تغییرات جمعیتی، افزایش انتظارات مصرف کنندگان خدمات سلامت و استفاده غیرضروری از خدمات سلامت، کمبود منابع سلامت از نظر انسانی و مالی و فیزیکی، ضعف در سیاست گذاری مبتنی بر شواهد، نبود کنترل دقیق بر ورود و کیفیت دارو و تجهیزات ازجمله تهدیدهای نظام تامین مالی سلامت ایران هستند.

نظام سلامت کشورمان در زمینه تامین منابع مالی پایدار دچار ضعف های فراوانی است. هرچند در سال های اخیر با اتخاذ تصمیم هایی مانند اجرای راهنماهای بالینی و پزشکی مبتنی بر شواهد و اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده به صورت محدود، در مسیر کاهش تقاضای القایی نیز حرکت شده، اما همچنان باید از روش های مترقی تری در راستای تقویت بیمه های پایه و تکمیلی و همچنین کاهش درخور توجه تقاضاهای القایی حرکت کرد. اگر دولت در زمینه آموزش کمتر هزینه کند، سواد سلامت پایین خواهد آمد و این امر اهمیت اولویت واقعی بهداشت به درمان را می طلبد. همچنین اگر به کنترل هزینه توجه نشود، در زمان رکود اقتصادی، سیستم سلامت با مشکل مواجه می شود.